AAQ-Sp - Shaw Chiropractic Group

Questionario sobre Acccidentes de Automobiles

Nombre *

Fecha de nacimiento *

Fecha *

Fecha de Accidente *

Estado de l Accidente *

1. Era usted el chofer o pasajero? *

2. En que parte del vehiculo estaba usted sentado? *

3. Tenia usted su cinturon puesto? Si - No *

Estaba el vehiculo equipado con la correa desde el hombro? *

4. Estaba el reclinador de cabeza ajustado? Si - No *

5. La posicion de su asiento estaba directo (90 grados o reclinado)? *

6.Cual fue el mecanismo del golpe (por detras, por el lado o de frente)? *

7. Hubo un golpe secundario por ejemplo ( otro carro, una curva, barrera etc.)? *

8. Estaba usted preparado para el golpe ?Si - No *

9. En que direccion estaba su cabeza o cuerpo virada cuando recibio el golpe? *

10. Si tenia lentes o sombrero puesto, donde quedaron despues del golpe? *

11. Se golpeo alguna parte de su cuerpo con el interior del auto? (Que parte y donde) *

12. Perdio el conocimiento? Si - No Por cuanto tiempo? *

13. Fue atendido por un Paramedico? Si - No *

14. Fue llevado al hospital? Si -No Cual hospital? *

Si fue al hospital: Por ambulancia o otro medio de transportacion? *

Le tomaron placas? Si -No Que partes del cuerpo? *

Fue admitido al hospital toda la noche? Si-No *

Le dieron algun tipo soporte ortopedico o brace? Si- No *

Le dieron algun medicamento o receta ? Si -No Que tipo? *

Que instrucciones recibio cuando fue dado de alta? ( No trabajar , descanso, cuidado en su casa, volver, ejercisios, ect.) *

15. Ha recibido otro cuidado medico desde el accidente? Si-No *

Nombre del Doctor o Clinica *

Cuando consulto? *

Tratamiento recicibo *

Otro Doctor o Clinica *

Cuando Consulto? *

Tratamiento recibido *

16. Ha recibido algun tipo de pruebas diagnosticas desde este accidente (MRI, Catscan, o pruebas en los huesos o placas? *

17. Ha usado tratamientos en su casa? (Panos calientes, Medicamentos, o Masaje. Etc)? Le trabajaron estos tratamientos? *

18. Ha tenido otros accidentes o golpes antes de este? Si-No Cuando? *

19. Ha perdido tiempo de trabajo? Si- No *

Desabilidad Total Temporaria Desde cuando *

Hasta cuando *

Desabilidad permanente, desde *

Hasta *

Firma del Paciente *

Fecha *

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