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Información de su Historia de Salud

Esta Información es confidencial. Si no creemos que su problema va a responder favorablemente, no podríamos aceptar su caso. Lo referiremos a alguíen que le podrá ayudar. Para poder entender su problema de salud. Favor de completar esta forma. Gracias.

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Ocupación *

Empleado Por *

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Indique dolores, Heridas, y duración *

Otros doctores consultados por estos problemas;

Nombre de Hospital *

Fecha de Consulta *

Diagnóstico *

Tratamiento *

Recomendaciones *

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Fecha de Consulta *

Diagnóstico *

Tratamiento *

Por cuanto tiempo ha visto al doctor? *

Frecuencia *

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Fecha de Consulta *

Diagnóstico *

Tratamiento *

Por cuanto tiempo ha visto al doctor? *

Frecuencia *

Doctor de familia *

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INFORMACION MONETERIO:

Compania de Seguro (Primero) *

Numero de Poliza *

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Asegurado *

Compania de Seguro (Secundario) *

Numero de Poliza *

ID# *

Asegurado *

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Dirección *

Cuidad *

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Que cirugías ha tenido Usted?

Tipo/Fecha/Doctor/Observaciones *

Lista de accidentes o caídas serias:(auto, trabajo, casa, tiempo libre, deportes u otro - circule uno)

Qué/Cuándo/Síntomas/Tratamiento/Resultados *

Lista de huesos rotos:

Qué/Cuándo/Observaciones *

Lista de medicaciones y/o suplementos de dieta que Usted ingiere:

Que tipo/Frecuencia/Doctores/efectos secundarios perjudiciales/observaciones

Lista De Enfermidades:

(Por Ejemplo: Alta Precion, Diabetes, Ataque de Corozon, Ataque de Cerebro, Asma, Ulceras, Cancer, Artritis, Depression) *

Lista De Actividades De Trabajo Y Casa *

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