Automobile Accident Questionnaire Please enable JavaScript in your browser to complete this form.PERSONAL INFORMATIONName / Nombre *Gender / Género *Male / MasculinoFemale / FemeninoToday’s Date / La Fecha de Hoy *Your Birth Date / Fecha de Nacimiento *Date of Accident / Fecha del Accidente *Town of Accident / Ciudad del Accidente *State of Accident / Ubicación del Accidente *Were You The Driver or Passenger? / Era usted el conductor o un pasajero? *Driver / ConductorPassenger / PasajeroWere You Wearing a Seatbelt? / Tenía su cinturon de seguridad puesto? *Yes / SiNo / NoWas The Seatbelt Equipped With a Shoulder Harness? / Estaba equipado con un arnés del hombro? *Yes / SiNo / NoWas The Head Restraint (Headrest) Adjusted? / Estaba el apoyo de la cabeza ajustado? *Yes / SiNo / NoWhat Was The Seat Position? / Cuál era la posición del asiento? *Vertical/90º / Vertical 90 GradosReclined / InclinadoINJURY INFORMATIONWhat Was the Mechanism of Injury? / Cuál fué el mecanismo del acidente? *Rear / Por DetrasSide / De LadoFront / De FrenteOther / OtroDid the Airbag Deploy? / Se saleron las bolsas de aire? *Yes / SiNo / NoNo Airbags / No bolsas de aireWhere you Prepared for Impact? / Estaba preparado(a) para el impacto? *Yes / SiNo / NoWas there a secondary Impact (other car, curb, barrier, etc)? / Hubo un impacto secundario (otro carro, un encintado o una barrera, una acera, etc.)? *No / NoYes / SiWhat?What direction was your head turned at impact? / En qué dirección estaba su cabeza o cuerpo girada/o durante el impacto? *If you were wearing glasses or a hat, where did they end up after the impact? / Si usted tenía lentes o un sombrero puesto dónde quedaron después del impacto? *Did you lose consciousness? / Perdió el conocimieto? *No / NoYes / SiHow Long? / Por cuánto tiempo?Did you strike any part of your body on the inside of the car? If so, what/where? / Se lastimó alguna parte de su cuerpo con el interior del auto? (Qué, Dónde) *No / NoYes / SiWhere? / Dónde?Did an EMT Attend to You? / Fué atendido por un Paramédico? *Yes / SiNo / NoWere you taken to The Hospital? / Fué llevado al Hospital? *No / NoYes / SiWhich Hospital? / Cuál Hospital?Were you Taken by Ambulance? / En ambulancia u otro transporte? *Yes / SiNo / NoWere you X-Rayed? / Le radiografiaron? *No / NoYes / SiIf X-Rayed, What Body Part(s)? / Qué áreas del cuerpo?Were you Admitted Overnight? / Lo(a) admitieron por la noche? *Yes / SiNo / NoWere you given Medication or Prescriptions? / Recibió alguna prescripción médica? *No / NoYes / SiWere you given Medication or Prescriptions? / Recibió alguna prescripción médica?Were you given any Orthopedic Supports or Braces? / Recibió algun supporte ortopédico? *Yes / SiNo / NoWhat were your discharge instructions? Work, Rest, Exercise. / Cuáles fueron sus instrucciones de salida? trabajo, descanso, ejercicio. *Have you had any other medical care since the accident? / Ha tenido otra asistencia médica desde el accidente? *No / NoYes / SiWhen Consulted? / Cuándo fué consultado(a)Name of Doctor or Clinic / Nombre del Doctor o de la Clínica *Treatment Received / Tratamiento *Have you had any diagnostic tests since the accident? (MRI, CT Scan, Bone Scan, X-Ray etc.) / Has tenido pruebas de diagnóstico desde el accidente? (MRI, Escanografía ósea, Radiografía etc.) *No / NoYes / SiHave you had any diagnostic tests since the accident? (MRI, CT Scan, Bone Scan, X-Ray etc.) / Has tenido pruebas de diagnóstico desde el accidente? (MRI, Escanografía ósea, Radiografía etc.)Have you tried any home treatments like hot packs, medication, massage, etc? Were they successful? / Has intentado tratamientos caseros? (Paños Calientes,Medicamento,Masajes etc.? ¿Fueron eficaces? *No / NoYes / SiHave you tried any home treatments like hot packs, medication, massage, etc? Were they successful? / Has intentado tratamientos caseros? (Paños Calientes,Medicamento,Masajes etc.? ¿Fueron eficaces?Have you missed work? / Has faltado al trabajo? *Yes / SiNo / NoFrom / De *To / A *Other Information / otra información *MessageSubmit